［馬太鞍堰塞湖溢流］ 中央事務官已盡責？不是喔，不是這樣的喔…
重點: 發現數據重算後比原估算來的嚴重許多，此時中央災害應變中心若直接下令軍方強制撤離仍有36小時以上的時間，但似乎一開始就抱定以垂直避難為主？
本次馬太鞍堰塞湖溢流天災，我們可以根據YT的中央緊急應變中心的會議記錄觀察9/21到9/23的決策順序與邏輯:
1. ［背景］ 林保署嚴重低估壩體溢流後下切的程度以及溢流後洪水的含砂量，導致泄水量與溢流範圍完全被低估，這個錯誤至少導致撤離區域劃定、下游堤防加固、撤離區警報作動等應變不足，事先準備是根據錯誤的洪峰大小進行工程的。一直到兩週前台大團隊重新估算後，9/21透過國科會與台大團隊開會才緊急將撤離區擴大(1800戶），但留給地方政府的時間已經不多了
2. 9/21 1500 第三次應變會議: 根據台大資料，由NCDR(國家災害防救科技中心)重新估出疏散戶數(1800戶)，提供給花蓮縣政府重新清查人數，並預計於9/22上午執行疏散以及”整備”所需之軍警消支援人力。河川署在這兩個月內已經有做部分堤防加固加高與河川疏濬，但請記得這些工程是根據林保署之前的數據估算，所以堤防加高的程度是不足以應付最後到來的洪峰，此時已知更新的數據卻沒有再進一步進行加固堤防。此時尚無立刻開始進行疏散，儘管此時已經知道9/22開始會有強降雨會產生堰塞湖的溢流危機，明明已經看到台大團隊資料情況會比想像中嚴重許多
3. ［關鍵會議結論］ 9/22 0900 第四次應變會議: 早上根據降雨以及水位，得出9/24才會溢流，要求花蓮縣政府於今日(9/22)啟動撤離作業(1800戶)，此時仍看不到重新統計後的人數，原民會的簡報已經出現「以依親、垂直避難優先」，且會議第25:00處，部長詢問地勢較高處是否以垂直避難為優先？ 這尚待後續調查為何當下做出這個決定，而不是直接全力動員國軍開始強制疏散，各位讀者可自行揣摩看看當下的情境，小弟不多講以免等等到派出所報到。此時，原民會資料已經記載三個鄉有向國防部提出申請。國防部統計資料此時統計只有兵力24員，且工作為”協助人員預防性撤離”，未見中央直接下令軍防直接介入，也證明牙醫造謠，立委馬文君說的是對的
4. ［關鍵時間點］ 9/22 14:50 第五次應變會議: 根據雨量資料已經修正溢流時間點從9/24提前至9/23。此時已經出現撤離人數(6772人)，更直接寫出垂直撤離的人數遠大於收容安置+依親。且疏散撤離組人數跟原民會的數字不一致。國防部統計資料開設二級應變中心，此時統計仍然只有兵力24員，且工作為”協助人員預防性撤離”，仍未見中央直接下令軍防直接介入，明明知道9/23已經會溢流，但大部分的民眾還未疏散，而且只憑縣府的警消人力是不可能疏散8000人。有人或許會問為何要中央直接下令？根據災救法，若是大型天災，中央可直接下令，軍隊可直接進入災區進行作業，且此時縣府已經有初步名單，根據軍方資料，軍隊已經完成整備，此時若立刻進入撤離也許還來得及。此時距離溢流還有24小時左右
5. 9/22 21:00 第六次應變會議: 根據雨量資料，保持預估溢流時間點從9/24提前至9/23。此時撤離人數增加至8000餘人，依親人數突然增加至3000餘人，但垂直避難人數仍達5000餘人。疏散撤離組數字跟原民會的數字還是不一致，指揮官要求原民會資料要將垂直與依親+收容分開標記。國防部統計資料開設一級應變中心，此時統計兵力增加至69員，並預估9/23派兵增加至244員。預估只有244員喔，已經知道9/23就會溢流，疏散人次還達不到預估人數喔。此時離溢流發生剩不到24小時，沒有人知道不到24小時後，悲劇就要發生了
6. 9/23 09:00 第七次應變會議: 根據早上07:30觀測資料，預估溢流時間點為9/23 08:00~11:30。此時撤離人數統計資料未有變化(小幅度修正數字)。疏散撤離組數字跟原民會的數字還是不一致，但本次會報以人數判斷，應只列了依親+收容，所以垂直避難的人數已經是不考慮撤離了嗎？國防部此時統計兵力仍然只有69員
7. ［悲劇發生］ 9/23 15:00 第八次應變會議: 此時已經觀測到水位先達管制水位後又下降，證實開始溢流，會議現場直接開啟多個監視器直接目擊湍流泥水洩流情況。此時撤離人數統計資料未有變化，國防部此時統計兵力仍然只有69員，等於自9/21知道事態嚴重後，國軍投入的人力未有實質增加，所以才會發生現場警消人力嚴重不足的狀況
從以上時序我們可以知道，最少有以下幾個致命關鍵
1. 內政部只有戶數，沒有名單。所以當NCDR轉交縣府疏散範圍後，至少等了近24小時才有第一版的人數名單出籠，這是縣府的責任
2. 嚴重低估洪峰量體，導致下游應變作為能量不足。後來才發現洪峰的量體是當初估算的四倍，明明有兩個月可以提前加固堤防、或規劃疏洪道洩流、下游河川疏浚等等，但因為農業部一句「無立刻風險」以及錯誤資訊，這些作為只有部分施作（部分下游有疏浚，開口堤防有部分增加蛇籠箱網），無全面性提前展開防備，也讓內政部部長說出「水就流過家門口」等判斷，其實是來自於誤判造成遺憾
3. 中央兩部三屬管一條河，卻只看一個數據做決定。過程中完全沒有人發現數據低估的問題，也缺乏跨部門應變能力。多個單位管一條河，甚至悲劇發生後還是各做各的，這是長年陋習，應該要改正
4. ［關鍵］ 未見中央立刻強勢主導撤離工作並直接要求軍方派兵。實際上，疏散的是花蓮縣府找的消防隊、警察、義警消、民防、里長，人力嚴重不足，根本無能為力全面疏散8000人（國軍協助災害防救辦法第6條，國軍協助災害防救，由中央災害防救業務主管機關向國防部提出申請；發生重大災害時，國軍應主動派遣兵力協助災害防救）
5. ［關鍵］ 內政部宣導垂直撤離沒有錯，先保命再撤離是應急方案，這是參考日本311海嘯的經驗。但自從9/21得知新數據，過了24小時名單才出爐（第一版還只有6000多人，還不是最終的8000多人) ，此時若下令軍方直接介入，補足警消人力，未必不能完全避免憾事
6. 中央官員說「無立即危險」，初步估計是十月會有自然溢流。此說法相當大膽，除了沒將颱風估算進去之外，也沒有考慮到若突然強震可能導致的壩體崩塌。依照後來的結果，溢流後洪峰到達光復市區只有45分鐘不到。若真的突然來的強震，下游居民是無從閃躲的，請中央官員出來好好解釋為何沒有將強降雨以及地震估算進去
7. 事已至此，中央官員應儘快提出後續處置方案，包含堤防加固計畫、長期駐軍協助預警撤退、警報作動方式與長期演練計畫、清淤計畫以及公共建設修復計畫、災民經濟損失補償方案、災民生活起居復原方案、還有最重要的當地已經不宜居，遷村計畫有沒有納入考量等等
8. 別忘了上頭還有水，並且正在洩漏(piping)，而且最重要的是，第一次溢流下來的不是單純的水而是泥漿，所以下游的河川淤積量是大幅增加的，隨著溢流、洩漏持續發生，下游水位會逐漸被墊高，堤防的防護功能會日益減少，哪怕下次洪峰量體不及這次，仍有龐大風險不可輕忽，但至今未見中央單位開始處理堤防與疏浚等無關壩體的預防性作業
有些人會質疑農業部一開始根據資料判斷也是有所本。我個人認為，這其中存在瑕疵，為何沒有官員發現低估，也沒考量颱風與地震造成溢流提前發生？劉世芳部長兩週前另外找了台大團隊重算，顯然是已經發現數據上的問題，否則怎麼會另找團隊重新估算。此舉動雖是亡羊補牢，但猶未遲也，此時若緊急全力撤離，仍可更進一步減少傷亡
以上這些事情只因官員一句「無立即危險」而沒有提早啟動規劃，只做足了「暫時處置」而未準備「應該處置」，從時序上可看到大部分時間，中央應變小組都在等待，卻沒有直接介入。到了出事後中央仍無擔負起責任開始設想未來五十年內的事情，嗚呼哀哉
基層已經盡力，專家學者也是盡了全力，有問題的是中央。此時檢討反省反而是應該的，柯文哲每次檢討施政都是立即性的，檢討哪有什麼好等的？救災的人跟檢討的人本來就不衝突，此時不檢討反省，怎麼能盡快訂出下一步？檢討不等於口水，檢討是為了下一次不要再發生憾事，應儘早開始因為源頭壩體問題是我國目前無法處理的，危機仍在啊…
資料來源: 中央災害應變中心YT，風傳媒，中天新聞台
以上，心存善念，盡力而為
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